根據(jù)動(dòng)物對(duì)狂犬病病毒的易感程度和致傷類型判斷，不是每種動(dòng)物咬傷都需要接種狂犬疫苗。十日觀察法針對(duì)狂犬病流行的中國，為了增加對(duì)唾液排泄狂犬病病毒的安全邊際，專家建議將觀察期延長到14天
狂犬病是由狂犬病病毒屬病毒感染引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的人獸共患傳染病，病死率幾乎達(dá)100%。家養(yǎng)或流浪犬是引起人狂犬病的主要宿主動(dòng)物。隨著動(dòng)物管理和免疫以及狂犬病暴露后預(yù)防處置水平的提高，家養(yǎng)或流浪犬引起的人狂犬病呈現(xiàn)下降趨勢。
本世紀(jì)，消除“犬傳人的狂犬病”在包括中國在內(nèi)的數(shù)個(gè)國家已經(jīng)作為既定的傳染病防控目標(biāo)。中國正在為實(shí)現(xiàn)“2030年消除犬傳人的狂犬病”這一目標(biāo)而努力。針對(duì)群眾關(guān)注的狂犬病預(yù)防的熱點(diǎn)問題，本文進(jìn)行專業(yè)解答
狂犬病在中國的危害不可忽視
01
2019年，中國報(bào)告狂犬病發(fā)病數(shù)290例，死亡數(shù)276人，法定報(bào)告?zhèn)魅静≈兴劳鲰樜慌琶麅H次于艾滋病（20999人）、乙型肝炎（447人）、肺結(jié)核（2990人）、報(bào)告發(fā)病0.0208/100000，報(bào)告死亡率為0.0198/100000，年度病死率95.17%（276/290）。
相比之下，我國常見的乙型肝炎，2019年報(bào)告發(fā)病數(shù)1002292例，死亡人數(shù)447例，報(bào)告發(fā)病率71.7698/100000，死亡率0.032/100000，年度病死率0.04%（447/1002292）。
十日觀察法
02
世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）發(fā)布的報(bào)告多次提到“十日觀察法”，該方法的依據(jù)是犬或貓有傳染性時(shí)，其大腦中必然已繁殖大量狂犬病病毒，咬人且唾液“帶毒”的犬或貓?jiān)?~5天后，隨著腦內(nèi)病毒的進(jìn)一步繁殖，必然會(huì)發(fā)病，在隨后數(shù)天內(nèi)死亡。
通常情況下，患有狂犬病的犬僅在患病期間或患病前幾天才排出病毒。如果一只犬在咬人后10天依然保持健康，那么基本可以排除傳播狂犬病的可能性。因此，“十日觀察法”是建立在病毒傳播動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)上，根據(jù)在暴露時(shí)感染的可能性作出診斷，而不是依賴于處死動(dòng)物來做出診斷。
1991年《狂犬病專家委員會(huì)第八次報(bào)告》，也是最后一次報(bào)告首次給出“十日觀察法”完整表述：“如果動(dòng)物（犬或貓）在10天觀察期內(nèi)，保持健康，或動(dòng)物經(jīng)人道處死，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室診斷證實(shí)動(dòng)物為狂犬病陰性，則可以終止處置”，該表述一直延續(xù)至今，基本保持不變。
2018年發(fā)布的《狂犬病專家磋商會(huì)第三次報(bào)告》作了更加謹(jǐn)慎的表述：“在咬傷發(fā)生后，除非經(jīng)認(rèn)證實(shí)驗(yàn)室檢測，證實(shí)動(dòng)物為狂犬病陰性，或經(jīng)過訓(xùn)練有素的專業(yè)人士確認(rèn)在10天觀察期內(nèi)，其仍然保持健康，否則不要終止暴露后處置”；更讓人感興趣的是在文中提到更保守的方法是推薦對(duì)傷人的犬、貓或雪貂臨床觀察14天。
一旦發(fā)生狂犬病暴露，按照WHO指南要求應(yīng)立即啟動(dòng)暴露后處置程序，主要包括徹底傷口沖洗消毒、接種疫苗，若有必要還需要在傷口周圍使用狂犬病免疫球蛋白。除非傷人犬被診斷為狂犬病，否則在沒有犬類狂犬病的流行地區(qū)發(fā)生暴露，暴露后處置不需要立即開始。
在犬類狂犬病流行的國家，暴露后應(yīng)立即啟動(dòng)。中國為狂犬病流行國家，多數(shù)情況下傷人犬的免疫狀況等無從知曉，犬只的實(shí)驗(yàn)室檢測也無法進(jìn)行。因此，建議在中國一旦發(fā)生暴露立即啟動(dòng)暴露后處置，為了增加對(duì)唾液排泄狂犬病病毒的安全邊際，建議將觀察期延長到14天，然后再?zèng)Q定是否進(jìn)行余下的疫苗接種。
如果在犬或貓觀察14天后仍健康，4針法的最后一劑疫苗和5針法的最后兩劑可以不注射，但在大多數(shù)醫(yī)療支出發(fā)生之后，停止預(yù)防措施并不能帶來多少節(jié)約，但該方法可以給病人更多的心理安慰。
動(dòng)物咬傷后狂犬病疫苗正確應(yīng)用
03
所有哺乳動(dòng)物對(duì)狂犬病病毒均易感。食肉目動(dòng)物、翼手目動(dòng)物都是狂犬病的宿主動(dòng)物，犬科、貓科及翼手目動(dòng)物則是狂犬病的極易感動(dòng)物，包括：犬、貓、狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、貓鼬和蝙蝠等。
小型嚙齒類動(dòng)物及兔形目動(dòng)物感染狂犬病的概率極低甚至沒有，包括：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、倉鼠、兔等。一些動(dòng)物是不感染和傳播狂犬病的，比如禽類、魚類、昆蟲、蜥蜴、龜和蛇等。
人體被狂犬病的宿主動(dòng)物致傷，致傷情況有多種情形，所面臨的風(fēng)險(xiǎn)各不相同，比如被致傷動(dòng)物咬傷、抓傷，舔傷口、舔破損的皮膚或黏膜而感染狂犬病病毒。
屠宰狂犬病的宿主動(dòng)物過程中涉及到剝皮、切割等過程中被感染狂犬病病毒，外出野外探險(xiǎn)或考察進(jìn)入蝙蝠洞穴吸入了含有狂犬病病毒的氣溶膠，以上所面臨的狂犬病風(fēng)險(xiǎn)就較大。
暴露后的檢查應(yīng)該包括對(duì)傷口的觀察和動(dòng)物的接觸程度，風(fēng)險(xiǎn)可以被歸類為Ⅰ級(jí)到Ⅲ級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)。
Ⅰ級(jí)暴露有輕度風(fēng)險(xiǎn)，這些事件包括觸摸或喂食動(dòng)物，或動(dòng)物舔舐完整的皮膚。
Ⅱ級(jí)暴露有中度風(fēng)險(xiǎn)，這些事件包括不流血的抓痕或表面抓傷。
Ⅲ級(jí)暴露有高度風(fēng)險(xiǎn)，高危事件包括咬傷或刺穿皮膚、出血、舔黏膜或破裂的皮膚。值得注意的是，任何與蝙蝠的接觸都屬于Ⅲ級(jí)高風(fēng)險(xiǎn)的事件。
Ⅱ級(jí)及以上狂犬病暴露均需要按規(guī)定接種人用狂犬病疫苗。在中國，人二倍體細(xì)胞狂犬病疫苗（HDCV）、Vero細(xì)胞狂犬病疫苗（PVRV）、原代地鼠腎細(xì)胞狂犬病疫苗（PHKCV）均有應(yīng)用。當(dāng)前使用的細(xì)胞培養(yǎng)狂犬病疫苗結(jié)合正確的傷口處理和被動(dòng)免疫制劑可以100%的預(yù)防暴露后狂犬病的發(fā)生。
動(dòng)物咬傷后破傷風(fēng)的正確預(yù)防
04
破傷風(fēng)是一種由于破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌通過皮膚或黏膜破口侵入人體，在厭氧環(huán)境中繁殖并產(chǎn)生外毒素，引起的一種急性、中毒性、致死性疾病。如果不采取有效的預(yù)防措施，人一旦患上破傷風(fēng)，重癥患者即使得到積極的綜合治療，全球范圍內(nèi)也有高達(dá)30%~50%的病死率。
而要有效預(yù)防破傷風(fēng)，必須結(jié)合傷口情況、既往免疫史等綜合判斷是否需要運(yùn)用免疫制劑、運(yùn)用何種免疫制劑。（詳情參考《非新生兒破傷風(fēng)預(yù)防診療規(guī)范（2019年版）》）
在破傷風(fēng)傷口分級(jí)中，只有位于身體細(xì)菌定植較少的區(qū)域傷口或在傷后立即得到處理的簡單傷口（如刀片割傷）是感染破傷風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)較低的“清潔傷口”，其他傷口均為感染風(fēng)險(xiǎn)較高的“不潔傷口”或“污染傷口”，尤其是動(dòng)物咬傷后那種被動(dòng)物唾液污染的傷口是屬于有破傷風(fēng)感染高風(fēng)險(xiǎn)的“污染傷口”。
如果確定既往連續(xù)打過3針含破傷風(fēng)類毒素的疫苗則視為有破傷風(fēng)的全程免疫史，比如我國1988年以后出生的孩子絕大多數(shù)都接種過大于3針的百白破疫苗，是有全程免疫史的。
那么，對(duì)于“清潔傷口”，有全程免疫且最后一次注射后的10年內(nèi)，都不需要再注射任何破傷風(fēng)免疫制劑，超過10年只需要加強(qiáng)接種1劑破傷風(fēng)疫苗即可。如果沒有全程免疫史，則應(yīng)該按程序完成破傷風(fēng)疫苗的全程接種。
動(dòng)物致傷更普遍的傷口還是“不潔傷口”或“污染傷口”，這種情況下有全程免疫且最后一次注射后的5年內(nèi)不需再注射任何破傷風(fēng)免疫制劑，超過5年只需要加強(qiáng)接種1劑破傷風(fēng)疫苗即可。
如果沒有全程免疫史，則應(yīng)該按程序完成破傷風(fēng)疫苗的全程接種，同時(shí)使用破傷風(fēng)人免疫球蛋白、馬破傷風(fēng)免疫球蛋白或破傷風(fēng)抗毒素進(jìn)行一個(gè)應(yīng)急保護(hù)。
無論是《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》、《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）》，還是《世界衛(wèi)生組織狂犬病立場文件（2018年版）》，都有強(qiáng)調(diào)動(dòng)物致傷后需科學(xué)預(yù)防破傷風(fēng)，但實(shí)際上我國許多地方對(duì)破傷風(fēng)的預(yù)防意識(shí)不夠、預(yù)防理念落后，門診的破傷風(fēng)疫苗儲(chǔ)備還達(dá)不到預(yù)防需求。
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